​医保基金没钱了？单次住院不超15天？国家医保局回应关切

医保基金没钱了？单次住院不超15天？国家医保局回应关切

医保支付方式改革已在全国大部分地区展开，有群众担心医保待遇会有变化。医保支付方式怎么改？对参保人有什么影响？围绕群众关切的问题，国家医保局有关负责人做出了解答。

支付方式改革的目的绝不是简单 " 控费 "

问：有人说医保支付方式改革是因为医保基金没钱了，要控制费用支出。这一说法有根据吗？

答：医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等，不同方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。我国先后启动 DRG（按病组）和 DIP（按病种分值）付费支付方式试点。到去年底，超九成统筹地区已开展 DRG/DIP 支付方式改革。改革后，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到 1/4 左右。

需要说明的是，支付方式改革的目的绝不是简单的 " 控费 "，而是引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。改革后的支付标准随社会经济发展、物价水平变动等适时提高。每年，医保基金支出都维持增长趋势，并高于 GDP 和物价的增幅。

从未出台 " 单次住院不超过 15 天 " 之类的限制性规定

问：这几年，在一些地区，有患者住院 2 周后被要求出院，再重新入院，说是支付方式改革后有规定 " 单次住院不超过 15 天 "。这是怎么回事？

答：国家医保部门从未出台 " 单次住院不超过 15 天 " 之类的限制性规定。2025 年，国家医保局还专门印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，要求各地医保部门全面深入排查对医疗机构的不合理限制，存在问题的地方已完成清理。

" 单次住院不超过 15 天 " 的情况，可能是部分医疗机构为了完成 " 平均住院日 "" 次均费用 " 等考核指标，设置比较粗放的管理措施。对于将医保支付标准的 " 均值 " 变 " 限额 "，以 " 医保额度到了 " 为理由要求患者出院、转院或自费住院等情况，我们坚决反对并欢迎群众举报，将予以严肃处理。

符合条件的新药新技术可按实际发生的费用结算

问：按病种付费模式下，医疗机构添置新设备或给患者使用价格高的新药，会不会产生成本压力？医务工作者看诊过程中使用新药新技术 " 花超了 "，绩效收入会不会受影响？

答：个别地区个别医疗机构出现这样的问题，不是支付方式改革的初衷。相反，为支持临床新技术应用、保障重病患者得到充分治疗，支付方式改革中还引入了相关规则，如符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的 " 除外支付 " 规则，显著高于病种平均费用的重症病例 " 特例单议 " 规则，这些都可按实际发生的费用结算，请广大参保人、医疗机构和医务人员放心。

医疗问题非常复杂，医疗领域技术进步也很快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。为此，国家医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和 DRG/DIP 分组规则调整机制，以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用数据为基础，对分组进行动态化、常态化的调整完善，定期更新优化版本，充分回应医疗机构诉求，确保医保支付方式的科学性、合理性。

来源：人民日报